猝死情形下保险免责条款有效性与证明责任

随着保险业务的普及，猝死情形下的保险理赔纠纷日益增多，成为意外伤害保险纠纷中最富有争议的案件类型。保险公司通常以猝死属于疾病范畴为由拒绝赔付，而受益人则往往主张猝死可能由多种原因引起，不应一概排除在保险责任范围之外。

此类纠纷的核心争议主要集中在三个方面：一是猝死是否属于意外伤害事故；二是心源性猝死是否属于疾病；三是举证责任如何分配或由谁来证明猝死是否属于意外伤害事故或疾病。这些问题不仅关系到保险合同双方当事人的切身利益，也涉及保险法基本原理和司法裁判标准的统一性问题。

二、猝死的定义与法律属性

猝死在医学和法律上的定义既有联系又有区别。在医学领域，猝死通常指貌似健康的人因潜在疾病或功能障碍而发生急速的、意外的死亡。中国公安部1997年发布的《法医学 猝死尸体检验规范》（GA/T 170-1997）4.1中对猝死的定义为：“一个貌似健康的人，由于患有潜在的疾病或机能障碍，发生突然的、出其不意的非暴力死亡（自然死亡）。猝死的时间限度，目前一般指从开始发病（或病情突变）到死亡在24小时以内者。”【注：2019年10月14日，公安部发布了GA/T 170-2019代替GA/T170-1997，但对猝死的定义未做修改】

原中国保监会于2004年5月14日下发的《人身保险条款存在问题示例》第二十四条¹载明：“对‘意外伤害’的释义为‘指遭受外来的、非本意的、突然（突发）的、非疾病的使身体受到伤害的客观条件’，未将被保险人因‘非病理性猝死’包括在内，而除外责任也不包括该项内容。被保险人发生非病理性猝死后，保险公司往往拒赔，从而引发纠纷。”该项通知表明，非病理性的猝死应当包含在意外伤害死亡的范畴内。

由此，在法律语境下，猝死的定义则更为复杂。结合我们检索出的判例，可知在当下的裁判倾向上，猝死为医学上的专业术语，法院更倾向于认定猝死是一种死亡表现形式，而非病理性死亡原因，并非疾病之一种。如被保险人的死亡原因为非病理性猝死，则应当属于被告的保险责任范围。²

目前国内多数保险公司在保险合同中常见的对猝死的定义表述包括：

1.猝死，是指由潜在疾病、身体机能障碍或其他（非外来性）原因所导致的、在出现急性症状后较短时间内（24小时内）发生的（非暴力性）突然死亡，属于疾病死亡。

2.猝死，是指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因突然发生急性病症，且直接、完全因此突发病症发作后24小时内发生的非暴力性自然死亡，且该急性病症是被保险人在本合同生效之前未曾接受诊断或治疗，且突然发生的病症。

3.猝死指非意外的、突然发生的急性症状，且直接、完全因此急性症状突然发作后的24小时内不幸身故，且直接致死原因无法确定的。

这些定义基本上：一是将猝死直接归类为疾病范畴，排除了其他可能的原因；二是对猝死发生的时间限制存在差异（6小时、24小时或48小时不等）；三是对导致猝死的疾病是否在合同生效前已经存在或接受治疗进行了限制。

三、猝死免责条款的有效性

保险免责条款有效的两个基本前提：一是形式要件上保险人必须对免责条款进行提示（如加粗、变色、下划线）；二是实质要求上保险人必须对免责条款进行明确说明。在猝死类保险纠纷中，保险公司常以猝死属于免责条款范围为由拒赔，但法院在审理此类案件时，首先会审查该免责条款是否有效成立。

基于司法实践，猝死免责条款的有效性列举几种情形。

第一，当保险合同中仅约定猝死免责但未对猝死进行定义时，该条款应认定为无效。因为在对猝死含义无明确约定的情况下，猝死免责条款存在不当扩大保险人免责范围的可能，不符合《中华人民共和国保险法》对免责条款明确性的要求。

第二，当保险合同中将猝死直接归入疾病范畴时，该条款应认定为无效。这种定义实质上是对猝死原因的不当限缩，可能损及受益人的合法权益。“猝死”的特点是：①死亡急骤；②出人意料；③自然死亡、非暴力死亡。“猝死”虽然多是因病而亡，但也不全如此。比如，因受惊吓导致的猝死就是例外。有时候“猝死”只是死亡的一种形式，而非死亡的原因，导致猝死的原因可能是疾病，也可能是其他因素，不能简单地将猝死等同于疾病。

第三，无论保险合同如何定义猝死，只要保险人在订立合同时未尽到对猝死免责条款的提示和明确说明义务，该条款一律无效。这是《中华人民共和国保险法》对保险人设定的强制性义务，目的是保护投保人的知情权和选择权。

司法实践中，法院对猝死免责条款的认定存在较大差异。部分法院基于保险合同条款中对于猝死属于疾病的定义，将猝死一概归入疾病范畴，进而将之排除在意外伤害事故之外。

例如，在一些案例中，法院认为心源性猝死属于疾病，不属于保险合同约定的保险责任范围，保险人无需承担赔偿责任，其裁判依据多为国内现有文献中关于心源性猝死的定义，如“心源性猝死是指由于心脏病发作而导致的出乎意料的突然死亡”。³

然而，更多法院则采取更为审慎的态度，跳出保险合同中关于猝死的定义，主张猝死本身并非死因，或者基于保险人未能就猝死免责条款向投保人或被保险人尽到提示和明确说明义务而认定猝死免责条款无效，进而让保险人承担赔偿责任。例如，有的法院认为“猝死只是一种死亡表现形式，而非死亡原因，导致猝死的原因可能是疾病或其他，不能将猝死简单等同于疾病，导致心源性猝死的原因也有多种，猝死仅是一种死亡的表现形式，而非真正的死亡原因。没有证据证明猝死的诱因系疾病引发，也可能系精神、心理因素、冷热刺激、过度疲劳等因素。在无证据证明猝死系疾病引发的情况下，应认定猝死属于意外”。⁴

四、证明责任分配

在民事诉讼中，“谁主张，谁举证”是基本的举证原则。在猝死类保险纠纷中，这一原则体现为：死者家属（索赔方）有义务举证证明死者不是死于疾病，保险人则有义务举证证明死者系死于疾病。然而，非疾病死亡属于消极事实，索赔方往往难以直接证明。因此，司法实践中就该类保险案件形成了更为细化的举证规则。

首先，由索赔方就事故的发生具有突然性、外在性及事故与损害后果之间存在因果关系承担举证责任。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款⁵的规定可以看出，该举证责任并不是绝对严苛的，而是有限的，限于其“所能提供的”范围。当受益人穷其所能提供有关的证明和资料时，可认定其已完成了法律要求的初步举证责任，履行了法定和约定的义务。此时，保险人应当对其拒绝给付保险金说明理由并举证证明，反之，则应承担举证不能的法律后果。但是，如果因索赔方自身因素，甚至索赔方阻碍查明事故原因的，则应相应减免保险人的保险金给付责任。⁶

因此，索赔方只需举证证明死者突然死亡而非自杀，或者死者生前身体健康（如生前体检结果正常），或者生前虽有疾病但看不出疾病与猝死间有关联，即应认定其尽到了举证义务。

在猝死的意外伤害死亡案件中，保险人需依赖尸检结果确定猝死的原因。保险人具有保险专业知识技能，其更熟悉保险理赔程序及证据固定方法，也更清楚死因不明所产生的风险，因而应当承担及时告知索赔人尸检的义务。告知内容应当明确具体且附对拒绝尸检的不利后果的说明，要求索赔人同意尸检并协助其完成尸检。这里的“及时”应当限定在遗体火化之前。

但是，在意外伤害保险被保险人死亡的案件中，如果受益人（索赔人）在遗体火化后通知保险人，致使尸检客观不能，则应当被认定为“通知不及时”，并根据《中华人民共和国保险法》第二十一条的规定，自行对死因无法查明承担不利后果，不得请求保险金的给付。但是，如果受益人（索赔人）对于遗体的火化并无故意或者重大过失，则不能归责于受益人（索赔人）。

例外情形为：被保险人被发现时已死亡，索赔人因不知晓投保情况，在向保险公司报案之前即已火化被保险人的遗体，导致无法查明被保险人真正的死亡原因，法院考虑到一方面索赔人并非故意或重大过失而导致上述结果，不宜归责于索赔人的主观过错。另一方面，由于遗体火化发生在保险公司收到报案之前，保险公司对遗体火化及因此造成的死因无法查明没有过错，不应因此承担责任。在当事人双方对被保险人猝死而又死因不明都没有过错的情形下，法院只能根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条的规定判决按比例给付保险金。

五、结语

猝死情形下的保险理赔纠纷是保险法实践中的难点和热点问题。在法律理论层面，猝死免责条款的有效性应当根据条款内容和保险人履行提示说明义务的情况进行综合判断。将猝死简单等同于疾病并一概排除在保险责任范围之外的条款，因对猝死原因的不当限缩而应当认定无效。保险人只有在明确界定猝死范围并充分履行提示说明义务的情况下，才能主张免责条款有效。

在实务操作层面，证明责任的分配是处理猝死保险纠纷的关键。受益人应当承担初步举证责任，证明被保险人的死亡可能属于保险责任范围；保险人则应当承担更重的举证责任，证明被保险人的死亡属于免责范围。在死因无法查明的情况下，应当根据公平原则和诚实信用原则，合理分配不利后果。

通过对典型案例的分析可以看出，司法实践中对猝死保险纠纷的处理正趋于精细化和科学化。法院越来越注重对保险条款实质内容的审查，强调保险人的提示说明义务，关注保险合同双方的利益平衡。这一趋势有利于保护投保人的合法权益，促进保险市场的健康发展。

1：中国保险监督管理委员会关于印发人身保险条款存在问题示例的通知|法律法规|威科先行·法律信息库

2：广东省深圳市福田区人民法院(2022)粤0304民初20448号民事判决，来源：《中国法院2024年度案例》、最高人民法院司法案例研究院

3：安徽省合肥市包河区人民法院(2020)皖0111民初2666号民事判决，来源：裁判文书网

4：安徽省合肥市中级人民法院（2020）皖01民终10175号民事判决，来源：裁判文书网

5：《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款：保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料

6：山东省阳谷县人民法院(2022)鲁1521民初310号民事判决，来源：《中国法院2024年度案例》、最高人民法院司法案例研究院